设置医疗机构申请书

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设置医疗机构申请书

 尊敬的渑池县卫生局领导您好：

　　　　  本人姓名：　　　　　　　　　　　 性别：　　　 现年：　　 岁  ，身份证号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　 年　　  月毕业于　　　　　　　　　　　　　　　　  学校 ，　　　　　　　　  系专业，

____文化程度.，于____年__月__日取得　　　　　　　　　　　　　　　　  医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本

能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

　　　 本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额　　　 万元，其中注册资金　　  万元。设置诊所执业地址位于占地面积　　　　 平方米,建筑面积　　　  平方米,其中业务用房面积　　　 平方米。并购置　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员　　　  名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格。

　　　 本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天　　　  小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

　　　 以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：
　　　 

　　　　 申请医疗机构名称：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　  月　　　  日

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