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口头申请赔偿日期<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
年 月 日
赔偿请求人
姓名 性别 年龄
职业(工作单位)
住址
赔偿义务机关
复议机关
确认情况
赔偿义务机关决定情况(决定赔偿、不予赔偿、逾期不作决定、不予受理)
复议机关复义情况
赔偿请求人的要求事实根据和理由
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