人民调解协议书范例

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编号：（  ）  调   号

    申请人：刘_________（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
    被申请人：哈_______（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

    纠纷简要情况：2005年12月15日晚7时左右，申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
    经调解，自愿达成如下协议：
    1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元；
    3.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
    履行协议的方式、地点、期限：
    1.本协议签定之时，由哈_______一次性支付刘_______现金_______元；
    2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

    本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名）________
调解员（签名）________
_______年____月____日 
（人民调解委员会印）

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