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（存根）
（） 字第 号
罪犯姓名________________
性别________________
出生日期___年____月___日
罪名________________
刑种________________
刑期________________
刑期自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日
关押监区________________
脱逃时间____年___月___日
脱逃地点________________
已通知____________公安局
填发时间___年___月___日
审核人________________
填发人________________
．
．
．
（
）
字
第
号
．
．
．
在押罪犯脱逃通知书
（） 字第 号
___________公安局
罪犯_______，性别_______，出生日期____年____月____日，罪名________，刑种_______，刑期_______，刑期自____年____月____日至____年____月____日止，该犯于 从_______ 脱逃。依照《中华人民共和国监狱法》第四十二条的规定，特此通知，请予以缉捕。
（公章）
年 月 日
．
．
．
（
）
字
第
号
．
．
．
在押罪犯脱逃通知书
（回执）
（） 字第 号
______监狱
（ ）字第____号在押罪犯脱逃通知书，已于____年____月____日收到
__________公安局
年 月 日
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