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上诉人：________________________
被上诉人：______________________
上诉人因……一案，不服_______人民法院 ______年______月______日（______）字第___号行政判决（或裁定），现提出上诉。
上诉请求：_____________________________________________________________________________________
上诉理由：_____________________________________________________________________________________
此致
__________人民法院
上诉人：_____________
_____年_____月_____日
附：本上诉状副本___份。
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