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投保的 意外险NO： 号保险单项下被保险人为： ;于 年 月 日出险并已向XX财产保险股份有限公司 分公司提出索赔。该案的赔款金额： (￥ )，现由被保险人本人签名授权由 代为领取被保险人的赔款，由此所产生的一切法律纠纷，由被保险人与受托人自行解决处理。
□取 支 票 □转 帐
投保人签章: 户 名：
年 月 日 开户银行：
被保险人身份证复印件粘贴处
帐 号：
被保险人签名：
年 月 日
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