劳动争议仲裁申请书范文

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　　申请人：王x，男，1970年7月14日生。汉族，淄博x有限公司员工，住该公司宿舍楼。

　　被申请人：淄博x有限公司，住所地：张店区中心路xx号。

　　法定代表人：，董事长。

　　请求事项

　　1.请求裁决解除双方劳动关系。

　　2.请求裁决被申请人支付停工留薪工资共计元。

　　3.请求裁决被申请人支付一次性伤残补助金元，一次性医疗补助金元，一次性就业补助金元。

　　4.请求裁决被申请人支付解除合同的经济补偿金元。

　　事实与理由

　　申请人于2000年4月与被申请人建立劳动关系，合同期限为10年。2009年5月1日申请人在车间工作时不慎被机器挤压，造成右手中指骨折。2009年7月10日经劳动和社会保障局认定为工伤，经鉴定构成十级伤残。申请人因工受伤，依法应受工伤待遇。为此多次与被申请人协商，被申请人拒绝支付工资，拒不为申请人办理工伤保险待遇，申请人被迫申请仲裁。现依据《劳动法》、《工伤保险条例》等法律规定，请求淄博市劳动争议仲裁委员会依法作出公正裁决。

　　此致

　　淄博市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：王x

　　2010年1月1日

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