甲型H1N1流感病例居家治疗观察表

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填报单位：填报人：时间：<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

患者姓名：性别：年龄：民族：住址：

工作单位：联系电话：居家隔离治疗时间：

监测日期

监测时间

主要症状

实验室及胸片检查情况

体温(℃)

发病时间

确诊时间

首诊医院

用药情况

病情变化情况

监测医院

监测人员

备注

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