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供县、乡(镇)、村育龄群众填写
1、个人信息
1.1 性别:1-男2-女
1.2 年龄:1-18-24岁 2-25-35岁 3-36-49岁 4-50岁以上
2、满意度
2.1 请您给计划生育工作整体情况和各项具体工作给予评价
1-满意 2-基本满意 3-不满意
2.11 对计划生育整体工作的评价
2.12 对计划生育依法行政工作的评价
2.13 对计划生育宣传教育工作的评价
2.14 对计划生育技术服务工作的评价
2.15 对计划生育部门工作人员工作态度及工作作风的评价
3、政务公开
3.1 您居住的村子是否有村务公开栏
1-有2-没有3-不清楚
3.2 您是否知道本村以下情况
1-知道2-不知道3-不清楚
3.21 计划外生育费交纳情况
3.22 村里的党员、干部及子女、亲属实行计划生育的情况
3.23 享受农村计划生育家庭奖励扶助制度的对象
3.24 计划生育监督举报电话号码
4、技术服务
4.1 去年以来,您或您的家人有没有接受过计划生育手术
1-有 2-没有(跳答4.3)
4.2 做计划生育手术,自己有没有花钱
1-自己花钱了 2-自己没有花钱
4.3 您平时是否使用避孕药具
1-使用2-没有使用(跳答4.5)
4.4 这些避孕药具是否是计划生育部门免费提供
1-是计划生育部门免费提供的 2-不是免费的,自己要花钱
4.5 您对计划生育的手术和药具服务满意吗?
1 -满意 2-基本满意3-不满意
5、文明执法
5.1 据您所知,在本村有没有下列情况发生
1-有 2-没有
5.11 有人因违反计划生育条例被打骂
5.12 有人因违反计划生育条例被关押
5.13 有人因违反计划生育条例家里财物被没收或损害
5.14 有人去计划生育部门办事被刁难
5.15 计划生育部门拒绝提供合理的服务
5.16 计划生育部门乱罚款、乱收费
5.17 有人被强制做计划生育手术
5.18 有人违反计划生育条例却没被处罚
6、流动人口
6.1 您最近两年有没有外出打工
1-有 2-没有
6.2 外出打工前有没有办理《流动人口婚育证明》
1-办理了 2-没有办理(跳答6.4)
6.3 办理《流动人口婚育证明》时有没有收办正费
1-收费了 2-没有收费
6.4 外出打工前有没有签计划生育合同
1-签合同了 2-没有签合同(跳答6.6)
6.5 签合同时有没有交保证金或押金
1-交了保证金 2-没有交保证金
6.6 在外地打工时,户籍地计划生育部门有没有要求您定期寄回孕检证明
1-要求寄回孕检证明 2-没有要求寄回孕检证明
6.7 在外地打工时,户籍地计划生育部门有没有要求您定期回本地做孕检
1-要求 2-没有要求
6.8 在外地打工时,户籍地计划生育部门能否落实计划生育奖励优惠政策
1-可以落实 2-没有落实
6.9 在外出打工前,户籍地计划生育部门有没有人指导您如何节育避孕
1-有人指导 2-没人指导
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