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（第 页） 共 页
案由： _______________________________________________________________
当事人（单位）名称：_________ 法定代表人：___________________________
当事人（个人）姓名：_________ 性别：____ 年龄 ：______ 职业：______
时间：______年_______月______日______时 _______分至________时_______分
陈述、申辩地点：__________________________ 记录人： _________________
执法人员所在单位： ___________________________________________________
陈述、申辩笔录
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（可续页）
执法人员签名及执法证件号码：_________ ______年______月______日
执法人员签名及执法证件号码：_________ ______年______月______日
当事人对本笔录共___页签名： _________ ______年______月______日
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