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委托人姓名:____________
受委托人姓名:__________
性别:__________________
年龄:__________________
工作单位: _____________
住址:__________________
现委托____________在我与____________一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:___________________________
委托人:___________
受委托人 :________
_____年____月____日
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