认定工伤决定书

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　　申请人：

　　职工姓名： 性别： 年龄：

　　身份证号码：

　　用人单位：

　　职业/工种/工作岗位：

　　事故时间： 年 月 日

　　事故地点：

　　诊断时间： 年 月 日

　　受伤害部位/职业病名称：

　　受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

　　年 　 月　 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

　　同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第 条第 款第 项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

　　如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

　　(工伤认定专用章)

　　年 月 日

　　注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

　　编号：

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