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《教师资格认定申请表》遗失情况登记表| 以下内容由申请人填写 | ||||
| 姓名 | 性别 | 打印电子照片 | ||
| 民族 | 出生年月 | |||
| 资格种类 | 任教学科 | |||
| 联系电话 | 身份证件号码 | |||
| 证书编号 | ||||
| 原发证机关 | 原发证时间 | |||
| 申请人 承 诺 | 以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。 申请人签名： 年 月 日 | |||
| 以下内容由申请人档案保管机构填写 | ||||
| 经核实，该同志的个人人事档案保管在我机构，其中没有《教师资格认定申请表》，档案编号为： 情况属实。 | ||||
| 档案保管机构联系电话： 经办人签名： （公章） 年 月 日 | ||||
| 以下内容由原发证机构填写 | ||||
| 原发证机关 审核意见 | 有关材料已审核，情况属实，同意补发。 经办人签名： （公章） 年 月 日 | |||
2.资格种类为小学、初级中学、高级中学、中等职业学校、中等职业学校实习指导，需规范填写。
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